Il Sistema Enterale Integrato

La disfagia è un disturbo che si evidenzia con grande facilità: il paziente tossisce quando ingoia, specialmente i liquidi. E’ il segno del passaggio dei cibi nella via aerea che alla lunga determina una broncopolmonite.
La disfagia è una complicanza che compare nella fase terminale di quasi tutte le patologie neurologiche degenerative.
Pazienti con morbo di Alzheimer, con esiti di ischemie cerebrali, con sclerosi laterale amiotrofica, con sclerosi a placche, con danni ischemici connatali, con malattie rare in evoluzione disfagica se alimentati per via naturale vanno incontro ad una sequela di broncopolmoniti sempre più gravi che richiedono una serie di penosi ricoveri ospedalieri. La riserva proteica del paziente viene progressivamente consumata e questo porta ad un ulteriore peggioramento della patologia neurologica di base e alla comparsa di lesioni da decubito.
La nutrizione enterale è l’unico trattamento che permette la sopravvivenza di tutti questi pazienti e il miglioramento della qualità di vita, ma richiede un approccio organizzativo particolare che riguarda:

  1) Scelta della via di introduzione delle soluzioni enterali

  2) Scelta delle soluzioni nutrizionali

  3) Scelta dei protocolli di gestione

   a) Per il reintegro e il mantenimento nutrizionale

   b) Per la somministrazione dei farmaci

   c) Per la gestione di pazienti diabetici

  4) Accurato training dei parenti e del personale che deve gestire a lungo termine questi pazienti

  5) Organizzazione di un trattamento domiciliare o in residenza sanitaria assistita.

Per questi pazienti abbiamo creato un nuovo approccio alla nutrizionale, il Sistema Enterale Integrato (SEI) che prevede l’uso di appositi materiali, apposite soluzioni nutrizionali e appositi protocolli di gestione.

Caratteristiche del SEI
Il SEI ha 5 caratteristiche fondamentali:

 1) Il SEI rispetta il paziente e la sua qualità di vita, evitando manovre o tecniche aggressive che comportino dolore o rischio di complicanze di alcun genere.

 2) E’ di comoda e sicura gestione da parte della famiglia o da parte di ospedali che non hanno una esperienza particolare di nutrizione artificiale

 3) Le sonde non si possono sfilare anche nei pazienti più agitati

 4) L’introduzione del SEI e la sua gestione è completamente a carico del Servizio Sanitario Nazionale

 5) La caratteristica più importante è la realizzazione di un drenaggio permanente dello stomaco che elimina il rischio del vomito che nel paziente disfagico può portare a gravi complicazioni. Invece il SEI ….

  a. …evita che il paziente possa avere rigurgito o vomito ed elimina definitivamente il rischio della broncopolmonite ab ingestis

  b. …permette di controllare minuto per minuto la canalizzazione intestinale e la necessità di stimolare l’intestino. Quando il paziente si sarà stabilizzato il drenaggio gastrico può essere chiuso oppure aperto solo durante le ore notturne.

Scelta del paziente
I pazienti di elezione per il SEI sono tutti i pazienti disfagici per qualsiasi patologica che abbiano le condizioni per fare una PEG. E’ dunque necessario che lo stomaco sia conservato e che non esista controindicazione a fare una PEG.

Confezionamento del SEI

 a) Viene introdotta una sonda di Bengmark che viene fissata con una briglia nasale (per evitare che il paziente possa sfilarla, trattandosi quasi sempre di pazienti anziani o dementi). La sonda nasale viene utilizzata per iniziare subito la nutrizione enterale e per la preparazione dell’intestino con 3 giorni di Polietilenglicole (70 gr/die).

 b) Dopo 3 gg di preparazione il paziente viene sottoposto a gastroscopia nasale ambulatoriale e viene posizionata la PEG mantenendo il posizione la sonda di Bengmark.

 c) Nei 2 gg successivi al posizionamento lo stomaco viene tenuto a drenaggio attraverso la stessa PEG e il paziente continua la nutrizione enterale e la somministrazione dei farmaci attraverso la sonda di Bengmark.

 d) Dopo 2 gg il paziente deve ritornare a dopo di che il SEI può essere attivato.

Gestione della sonda a due vie
Da adesso in poi il paziente userà l’estremo digiunale per la nutrizione enterale e per la somministrazione dei farmaci e l’estremo gastrico in drenaggio permanente. La sonda verrà ricambiata ogni 4 mesi I paziente ricevono una dosa bisettimanale di polietilenglicole per tutta la durata del trattamento. Quando il drenaggio gastrico supera i 500 cc riceveranno una dose aggiuntiva.
Se per un mese il drenaggio si mantiene sotto i 300 cc/die l’estremo gastrico verrà chiuso e il paziente continuerà ad usare solo l’estremo digiunale per l’infusione nutrizionale.
Se il paziente manifestasse segni di cattiva canalizzazione intestinale (meteorismo, senso di pienezza, singhiozzo, rigurgito) l’estremo gastrico verrà posto di nuovo in drenaggio per evitare eventuali episodi di vomito e per valutare l’entità della disfunzione.

Introduzione dei farmaci
I farmaci devo essere adattati all’infusione attraverso un tubo, devono essere disciolti e introdotti nell’estremo digiunale della sonda.
Non si possono usare farmaci a lento assorbimento perché nel momento che vengono disciolti il loro assorbimento diventa immediato. Bisognerà dividere la somministrazione del farmaco in più dosi giornaliere.
Naturalmente è utile usare farmaci in forma di sciroppo o di compresse o bustine effervescenti.
Le compresse devono essere frantumate e poi disciolte col metodo delle due siringhe (vedi dopo)
I farmaci con capsula dura o in grani gastroprotetti devono essere lasciati a disciogliere per un quarto d’ora in acqua e bicarbonato e quindi devono essere disciolti col metodo delle due siringhe (vedi dopo): la loro introduzione nella sonda digiunale garantisce la protezione dall’ambiente gastrico.

Metodo delle due siringhe
E’ un sistema molto semplice per diluire istantaneamente i farmaci. Si aspira con un siringone da 60 cc il farmaco da disciogliere. Si collega il siringone ad un altro siringone e si fa passare la soluzione da un siringone all’altro, con forza.
Bastano pochi passaggi per ottenere uno completo dissolvimento del farmaco. Nel sito www.anad.eu è possibile trovare consigli utili per l’introduzione di ciascun farmaco in sonde nasali o gastriche.

Il trattamento dei pazienti diabetic i
La presenza di un diabete non comporta alcun problema particolare.
La nutrizione enterale infatti rende più semplice e sicura la gestione del diabete.
Eventuali antidiabetici orali vanno sospesi e bisogna instaurare una terapia insulinica con il controllo bi giornaliero della glicemia e l’uso di protocolli ormai consolidato su migliaia di pazienti.

La qualità di vita del paziente sottoposto al SEI
L’eliminazione delle complicanze infettive polmonari rende molto migliore la qualità di vita dei pazienti disfagici.
Senza il SEI anche con la Nutrizione Enterale sarebbero esposti ad una sequela di complicanze bronco pneumoniche sempre più gravi e una serie di penosi e talvolta inutili ricoveri ospedalieri. Dopo il periodo di rinutrizione, durante il quale è rigorosamente vietata l’assunzione di qualsiasi cosa per bocca, il paziente può riprendere ad assumere cibi semiliquidi per migliorare la qualità di vita anche se il principale supporto nutrizionale sarà sempre costituito dalla Nutrizione Enterale.

Pensi che il tuo paziente può aver giovamento da un SEI?
Telefona all’Unità Operativa per la Nutrizione Artificiale Domiciliare del Prof. Cappello (0649970499, tutte le mattine) per sottoporre al Prof.Cappello il tuo caso.
Se esistono i presupposti il paziente dovrà essere portato al Policlinico Umberto I° (se è necessario un trasporto in ambulanza alcune ASL possono fornirlo gratuitamente).
Se possibile il SEI viene attivato immediatamente e saranno immediatamente forniti i materiali necessari. Il paziente dovrà tornare al Policlinico…

  a) Dopo almeno 3 gg per il posizionamento della PEG

  b) Dopo 2 gg per il controllo finale

  c) 3 volte l’anno per la sostituzione del tubo.

Il SEI è un tubo gastrostomico a due vie

Domande frequenti:

Fare il SEI comporta un intervento chirurgico?
Assolutamente no. Il paziente deve solo essere sottoposto ad una gastroscopia.

Il SEI è compreso tra le prestazioni gratuite del Servizio Sanitario Nazionale ?
Assolutamente si. Solo il trasporto del paziente al Policlinico (se non è deambulante) è a carico del paziente anche se alcune ASL forniscono assistenza pure per questo. Se il paziente non ha l'esenzione dovrà pagare un ticket.

E’ una cosa dolorosa per il paziente?
No, in quanto la gastroscopia viene fatta con uno speciale gastroscopio che si introduce dal naso.

Quali sono i vantaggi del SEI?

  - il paziente non corre più il rischio di vomitare

  - si può fare la nutrizione artificiale nel modo più efficace e sicuro

  - la sonda non si può sfilare in nessun modo

Quali sono gli svantaggi del SEI?
- Bisogna venire 3 volte l’anno al Policlinico per cambiare la sonda, ma la sostituzione non richiede alcuna manovra complessa. La sonda nuova viene fornita dalla ASL

Se il mio paziente è in trattamento con un'altra Unità Operativa Regionale può fare il SEI?
Assolutamente si a patto che:

  - I parenti si impegnino a portare da noi il paziente per la sostituzione periodica

  - che si usino delle soluzioni nutrizionali compatibili con il SEI

  - che l’altra Unità Operativa faccia la richiesta delle sonda da sostituire

Se voglio fare seguire il mio paziente dall’Unità Operativa del Prof. Cappello posso passare da una Unità operativa all’altra?
Certamente, a patto di seguire rigorosamente i nostri schemi terapeutici.